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四十歲買什么保險好?

理賠內幕揭秘!我們的身體情況保險公司都能查到?

時間:2021-06-08 10:11:18

最近,有朋友問我這樣一個問題:

理賠內幕揭秘!我們的身體情況保險公司都能查到?

“體檢查出異常,不告訴保險公司,保險公司能查到嗎?”其實這個問題真的非常典型,體檢報告里的一些異常指標、門診檢查、用藥記錄……保險公司都能查到?

如果都能查到,是不是都要告訴保險公司呢?這些還真不是小問題,你的無心之過可能給理賠留下巨大隱患。

  • 保險公司為什么要調查?
  • 所有理賠都會“被調查”?
  • 保險公司真的啥都能查到?
  • 注意這幾點理賠不留隱患!

01 /

保險公司為什么要調查?

估計很多朋友想不明白:“既然都同意讓我買這份保險了,怎么到了出事理賠的時候又來調查我?是不是就是不想賠?少賠一點,保險公司就多賺一點?”

買的時候不查,賠的時候查個底朝天,保險公司也太狠了?

其實,這里面不是我們想的這樣,保險公司做“理賠調查”主要有這么幾個原因:

1)排除“逆選擇”和“道德風險”

理賠調查的目的不是為了簡單“拒賠”,我隨便找了2020年10家保險公司的理賠數據:

理賠內幕揭秘!我們的身體情況保險公司都能查到?

盡管賠付金額規模有大有小,但整體獲賠率都在98%以上,而且理賠速度也非???,不超過2天。

在設計一款產品的時候,精算師們早就根據出險概率算好了“理賠成本”,這部分成本最終會分攤到我們每個人的保費里。

所以,要賠出去多少錢保險公司大概心里是“有數”的,對于這部分既定的成本,保險公司不會惜賠,更不會為了想少賠點故意刁難咱們。

理賠調查主要是為了排除掉兩類人:不符合投保條件&不符合理賠條件的人。這兩類人原本就不在“預算成本”內,如果放開口子去賠,恐怕這款產品不久就要賠穿,保險公司再有實力也經不起這樣折騰……

2)不符合投保條件,為什么投保前不排查?

前面咱們說了理賠調查,有一個目的是為了排除掉“原本就不符合投保條件的人”,估計大家就納悶了,不符合投保條件,為啥還讓投保呢?投保前怎么不排查?

這就要說到保險里的“最大誠信原則”了。

“最大誠信原則”最早來源英國《1906年海上保險法》:“海上保險合同是建立在最大誠信原則基礎上的契約,如果任何一方不遵守最大誠信原則,他方可以宣告契約無效。”

我國《保險法》也有規定:“保險活動當事人行使權利、履行義務應當遵循誠實信用原則。”

翻譯一下就是,我們在投保的時候要遵循誠信原則,如實告知相關信息,如果投保人沒有如實告知,違反了最大誠信原則,那么保險公司是有權宣告合同無效的,也就是不予理賠。

所以,這也是保險公司不用事前調查的原因之一,你說你符合投保條件,保險公司就選擇相信你,因為有最大誠信原則的約束在。

而到了真正出險的時候,如果有一些蛛絲馬跡讓保險公司覺得你這個案子有問題,那就要化身福爾摩斯去查了。

而且實事也是騙保事件層出不窮,保險誠信并不樂觀。曾經就有業內人士說過,為什么香港一些保險會更便宜?因為他們的誠信成本低很多。

02 /

所有理賠都會“被調查”?

那是不是所有申請的理賠,保險公司都會去查呢?答案是,并不是!

正常的理賠流程一般有這么4步:相關資格人報案——提交理賠資料——保險公司審核——出具理賠結論。

理賠內幕揭秘!我們的身體情況保險公司都能查到?

保險公司的“核賠”崗有兩塊:一塊是審核,一塊是查勘。在審核環節,如果客戶提供的資料各方面都沒啥問題,也屬于保險責任,就直接賠付了;如果判斷不屬于保險責任,就直接拒賠。

而如果被審核人員發現了一些“蛛絲馬跡”,那就要啟動“調查”環節了,也就是要進行查勘。

  • 一般有這些情況的理賠案件,都逃不出被調查的命運:

①理賠金額太大:幾千、幾萬的小額理賠,保險公司沒必要費人力物力去調查,大額的理賠勢必會慎重;

②短期內出險:投保一兩年內就出險,或者剛過了等待期就出險,預謀性太強,保險公司肯定要調查;

③保險事故存在疑點,需要現場取證:一般常見于意外險、壽險等,比如非正常死亡,有騙保嫌疑;

④提交的理賠資料有偽造嫌疑的:比如資料存在涂改、模糊不清等跡象,又不能補充完整清晰的資料,會被認為存在偽造嫌棄,保險公司也會查;

⑤提交的資料里有既往癥、先天性疾病等線索:如果涉及到既往癥和先天性疾病,很多健康險產品是不賠的,那就要調查清楚;

⑥核賠人員的第六感:這個東西就跟女人的第六感一樣神奇,有時候說不上哪里有問題,但就感覺不對勁,而且往往這種職業敏感度還很準。

一旦被確定為要調查的案子,那么保險公司就會動用各種資源、無所不用其極來找證據。

這時候就需要保險查勘員出馬了,除了直接能調取的調閱醫療記錄外,還需要去醫院、體檢機構、工作單位、醫保局等地方核實實際情況;根據調查需要還會走訪投/被保人的單位,向單位同事、人力資源部門了解相關情況,也會面訪保險當事人,當面詢問一些情況。

如果遇到復雜的案件,保險公司還會委托第三方調查機構來調查,他們的調查能力和調查手段就更加“恐怖”了,關鍵時刻甚至會尋求公安的配合。

總之,不要小看保險公司的“偵查”能力。

03 /

保險公司真的啥都能查到?

說了那么多,保險公司到底會調查我們哪些情況呢?主要是這些:

理賠內幕揭秘!我們的身體情況保險公司都能查到?

可以看到,有些內容是比較容易查到的,比如醫??ㄓ涗?、理賠記錄,只要留下了記錄,那只要調取相關記錄,就一清二楚了。

那你可能好奇,難道這些不屬于個人隱私嗎?保險公司這樣做不違法嗎?還真就是合理合法的,并且還得到了你的“授權”。

這個授權一般在《投保須知》里,比如復星聯合重疾險產品的授權內容:

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“投保人、被保人、受益人的全部信息,包括但不限于投保、承保、理賠、醫療信息。任何注冊醫師、醫院診所、保險公司等都可以提供相關資料。”

所以,只要保險公司想查,你的任何信息保險公司都可以查,那是不是都能查到呢?咱們一個個來說:

理賠內幕揭秘!我們的身體情況保險公司都能查到?

前面咱們說過,一些確定留下記錄的信息,比如醫??ㄊ褂糜涗?、異常承保記錄、理賠記錄,是很好查的。

我們重點來看看病歷和體檢報告:

1)病歷

我們的病歷,保險公司能查到嗎?答案是,電子病歷能查到,紙質病歷不一定。

根據《醫療機構病歷管理規定(2013年版)》規定——原則上醫院只保管住院病歷,門診病歷由患者自行保管。門診病歷最低保存時間是15年;住院病歷最低保存時間是30年。

不過現在很多城市,不管門診還是住院,都已經施行電子病歷了。

2)體檢報告

其實這個是大家最關心的,體檢報告的記錄到底能不能查到?

如果是在公立醫院體檢,需提交個人身份證等相關信息,會留下記錄,是一定能查到的。

而如果是在私立體檢機構,答案是不一定!

一般情況下,大部分的保險公司本身就會和私立醫院或體檢機構有合作關系,所以要想查到一份體檢報告并不難。但如果是私人體檢機構,就不一定了。

不過,如果是保險公司有心要查你,那就不好說了。

04 /

注意這幾點,理賠不留隱患

盡管保險公司有權調查我們,但調查也是有“時效”的,并不是可以無休止地查下去,直到查出證據為止。

《保險法》第二十三條規定:保險人收到理賠請求后,要在30日內作出核定;對屬于保險責任的,要在達成賠付協議10日內支付理賠金。

也就是說,無論調查結果如何,必須在30天內給一個結論,故意拖著不賠,這種情況是不會出現的。

所以,理賠調查看似是保險公司掌握主動權,但其實在某種程度上保險公司處于“弱勢地位”。除了“30日調查時效”外,保險法里還有一條對消費者極為有利的條款——“兩年不可抗辯”。

簡單來說就是,保險合同成立兩年后,保險公司不能解除合同,即使“不符合理賠要求”也要賠。但“兩年不可抗辯”盡管是保護消費者的,但也不是無腦護,大家不要鉆空子。

其實,保險拒賠無非三種情況:

①未如實告知

②帶病投保

③屬于免責條款

相應地,我們只要做好這幾點就完全不用擔心理賠:

1)一定要做好健康告知

健康告知的原則是“有限告知”。就是說,保險公司問到的情況如實回答,但是沒有問到的情況不用特意交代。

如果身體有些小毛病,或者體檢有些小異常,建議不要自己貿然去做健康告知,建議尋找專業人士協助,萬一留下拒保記錄就麻煩了。

2)醫??ú灰饨杷耸褂?/span>

外借醫??ńo他人掛號就診、住院、體檢等等,相關記錄都會被視為醫??ǔ钟腥说纳眢w情況,到時候就麻煩了。

但如果是醫??ㄓ囝~家庭共濟,那么只要開通了這個功能,并且當地政策是支持的,那是不影響的共濟的只是余額,記錄還是在使用人名下)。

3)注意病情描述、病歷信息

不要為了讓醫生盡快安排住院/手術,就夸大描述病情,或者虛構一些沒有的既往病史,一旦被留存在病歷里,就是給自己找麻煩了,客觀描述病情就可以了。

最后,如果真的被拒賠了,也并不是沒有轉機的!

如果確實覺得自己沒啥問題,保險公司應該賠,那即使真的被拒賠了,也可以聯系專業的保險顧問協助你據理力爭,實在不行,最后咱們還可以通過法律手段來維護自己的合法權益。

而且一旦“對簿公堂”,舉證責任一般會落到保險公司上,保險公司反而是“弱勢群體”。大部分案件,最終都會做出有利于消費者的判決。

  • 最后的總結:

理賠調查并不可怕,只要咱們做好“如實告知”,完全不用擔心會別拒賠。

但是買保險確實是個復雜又專業的事,再三強調,不要自己貿然去投保,建議大家找專業的保險顧問協助。

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